Оценка эффективности и безопасности мини-перкутанной литотрипсии с использованием кожуха с аспирацией

ВВЕДЕНИЕ
Мочекаменная болезнь представляет собой одну из значительных проблем, которая распространена по всему миру. Уролитиаз является наиболее распространенным заболеванием мочевыводящей системы, которая продолжает увеличиваться повсеместно2 . Не менее важно отметить, что 11% пациентов сталкиваются с инвалидностью из-за удаления одной почки при неадекватном хирургическом лечении. В 17-31% случаев возникают осложнения, связанные с хирургической деятельностью, а также имеется потенциальную послеоперационную смертность17.
Несмотря на значительный прорыв как в диагностике, так и в лечении, мочекаменная болезнь (МКБ) продолжает занимать важное место в повседневной практике уролога и практикующих врачей общего профиля.7
На начальных этапах развития мочекаменной болезни проявляются нарушения обменных процессов, которые могут быть связаны как с алиментарными факторами, так и с наследственными заболеваниями, патологиями эндокринной системы, а также климато-географическими условиями.
Заболеваемость уролитиазом выше среди мужчин, чем среди женщин (соотношение около 3:1), и наиболее часто проявляется в возрасте 40–50 лет, однако за последние десятилетия это соотношение имеет обратную тенденцию: так, по данным Stamatelou и соавт., на основании регистра NHANES эта пропорция составила 1,75 к 1,00.
Прогрессирующее и рецидивирующее камнеобразование – особая отличительность для всех типов конкрементов.
Главным подходом в лечении мочекаменной болезни является поиск причины заболевания и грамотная коррекция нарушений, которая позволит избежать рецидивов камнеобразования.1 Одним из основных оперативных вмешательств в урологии для лечения пациентов с крупными камнями ЧЛС является перкутанная нефролитотомия (ПНЛ). Впервые ПНЛ была выполнена в 1976 году Fernstrom и Johansson15.
На сегодняшний день ПНЛ остается стандартной процедурой при крупных почечных камнях23. Благоприятный исход и безопасность исследуемого хирургического метода зависит от высокого качества визуализации интраоперационных видео материалов. При обеспечении необходимой визуализаци через рабочий канал нефроскопа необходима непрерывная подача ирригационной жидкости (стерилный раствор 0,9 % NaCl). Также обязательно солюдение баланса иежду ирригационной жидкостью и безопасным давлением внутри чашечно-лоханочной системы почек.
Физиологическое давление в ЧЛС варьируется в пределах 0-3 см водного столба13. Безопасным внутрилоханочным давлением считается значение менее 30 см вод. ст.19. Неконтролируемое повышение ИД может привести как к пиело-венозному рефлюксу и инфекционным осложнениям, так и к прямому механическому повреждающему действию на ткань почки. Это увеличивает вероятность осложнений и, следовательно, общую стоимость лечения пациента21.
В настоящее время определяется тенденция к миниатюризации диаметра инструментов для чрезкожного доступа, при этом отмечено, что для обеспечения визуализации, давление ирригационной жидкости для подобных эндоскопов должно быть выше. С другой стороны уменьшение площади сечения кожуха, вызывает снижение оттока ирригационной жидкости. Эти факторы приводят к повышению ИД. Наибольшую популярность приобрела так называемая мини-ПНЛ с диаметром кожуха от 16 до 20 Ch. Увеличение скорости ирригационной жидкости при недостаточной визуализации, обусловливает большее давление в чашечно-лоханочной системе во время операции11.
Мерами снижения внутрилоханочного давления при ПНЛ являются положение пациента на спине во время операции20, мочеточниковый катетер и активная аспирация ирригационной жидкости из лоханки. Несмотря на важность интраоперационного мониторинга внутрилоханочного давления, в настоящий момент рутинные методы для этого отсутствуют. Поэтому целесообразно проведение дальнейших исследований с целью определения роли внутрилоханочного давления в развитии послеоперационных осложнений, разработки методов интраоперационного мониторинга внутрилоханочного давления и мер по его снижению.
Эта проблема остается актуальной из-за того, что в большинстве случаев заболевание обнаруживается у людей в возрасте от 20 до 60 лет, когда они находятся в наиболее трудоспособном возрасте. Важно отметить, что вероятность возникновения рецидива составляет 50% в течение 5 лет, что является значительным риском для пациентов10.
Однако до сих пор остаются спорные вопросы относительно индикаций для различных методов хирургического лечения.
Многие аспекты профилактики и управления различными осложнениями остаются нерешенными:
1. История развития методов хирургического лечения нефролитиаза через чрескожный доступ.
2. Сравнение эффективности и безопасности чрескожного доступа с другими методами лечения нефролитиаза.
3. Описание технических аспектов чрескожного доступа в хирургии нефролитиаза.
4. Оценка преимуществ и недостатков чрескожного доступа в сравнении с эндоскопическими методами.
5. Анализ результатов клинических исследований, оценивающих эффективность чрескожного доступа в лечении нефролитиаза.
6. Перспективы развития и улучшения методов хирургического лечения нефролитиаза через чрескожный доступ.
В среднем риск заболеваемости уролитиазом колеблется от 1 до 20%.
Цель- Изучить оценку эффективности и безопасности мини- перкутанной литотрипсии с использованием кожуха с аспирацией.
Задачи:
1.Изучить основные положения заболевания “Мочекаменная болезнь” и общие правила лечения
2.Узнать о роли чрескожного доступа в хирургическом лечении нефролитиаза, а также основные принципы проведения ПНЛ
3.Обозначить роль интраоперационного давления ирригационной жидкости в ЧЛС, его влияние на морфо-функциональное состояние почки и методы определения
4.Исследовать различия различных методик ведения операции


Глава I. Обзор литературы

1.1 Определение, классификация, и основные признаки мочекаменной болезни
Мочекаменная болезнь (МКБ, уролитиаз) - это образование камней в любом месте мочевыводящих путей (в пиелокальной системе почек, мочеточнике, мочевом пузыре, уретре). Это третье по распространенности заболевание мочевыводящих путей у людей после инфекций мочевыводящих путей и заболеваний предстательной железы. В зависимости от локализации различают литиаз почек (нефролитиаз), литиаз мочеточников (камни в канальцах, по которым моча поступает из почек в мочевой пузырь), литиаз мочевого пузыря и литиаз уретры (камни в канальцах, выбрасывающие мочу из мочевого пузыря наружу)7.
Подчеркнем, что более 60% камней имеют комбинированный состав. Мочекаменная болезнь обычно развивается в почках и может перемещаться по мочевым путям из почек в мочевой пузырь. Обычно формирование камней происходит с одной стороны, но иногда они могут обнаруживаться в двух почках одновременно. Количество камней может варьироваться от одного до нескольких десятков уролитов. Также они могут отличаться и по размеру, от мелких (2-3 мм) до крупных (до 15 см). Встречались описания камней, достигающих несколько килограммов.
Основная причина литиаза- нарушение обмена веществ, в основном изменение содержания солей и химического состава крови. Помимо генетической предрасположенности, факторами риска для мочекаменной болезни являются особенности рациона, связанные с национальной кухней или индивидуальными предпочтениями пациента, а также уровни увлажнения, кислотно-щелочной баланс организма и наличие сопутствующих заболеваний.
Имеется проблема со “вторичными” камнями, которые могут сформироваться из-за нарушения оттока мочи, что приводит к повышению концентрации солевых кристаллов и их осаждению (теория кристаллизации камней). Состав воды, которую пьет человек, является важным этиологическим фактором для развития МКБ.
Известны регионы, где заболеваемость мочекаменной болезнью значительно выше среднего уровня по стране - Кавказ, Поволжье. Среди зарубежных регионов такими областями являются Африка, страны Центральной и Юго-Восточной Азии, острова Индийского океана.
Классификация заболевания в основном основывается на классификации конкрементов, поскольку она влияет на течение заболевания, решения о лечении и на исход. Мочевые камни можно классифицировать по следующим аспектам: размер, расположение, рентгенологические характеристики, этиология камнеобразования, состав (минералогия) (табл. 1-3) 22.

Таблица 1- Рентгенологические характеристики мочевых камней 22
Рентгеноконтрастный Плохая рентгеноконтрастность Рентгенопрозрачный
Оксалат кальция
дигидрат Фосфат
аммония
магния Мочевая кислота
Оксалат кальция
моногидрат Апатит Урат аммония
Фосфаты кальция
Цистин Ксантин
2,8-дигидроксиаденин


Таблица 2- Мочевые камни классифицируются в соответствии с их этиологией 22
Неинфекционная природа Инфекции Генетика Лекарственные интоксикации
Оксалаты кальция
Магний-аммонийфосфат Цистин Индинавир
Кальций
фосфаты Апатит Ксантин
Мочевая кислота Аммоний
урат 2,8-дигидроксиаденин

Таблица 3- Мочевые камни классифицируются по их составу 22
Химический состав Минералы
Моногидрат оксалата кальция уэвеллит
Кальций-оксалат-дигидрат уэдделлит
Дигидрат мочевой кислоты урицит
Урат аммония
Фосфат магния аммония струвит
Карбонатапатит (фосфат) даллит
Гидрогенфосфат кальция брушит
Цистин
Ксантин
2,8-дигидроксиаденин

Формирование мочевых камней в почках может быть обусловлено разнообразными факторами.
Моча, с момента образования в дистальных канальцах нефрона, является солевым раствором, который обычно не образует кристаллов из-за наличия буферной системы. Однако, если эта система нарушена, кристаллы начинают образовываться, что часто сопровождается застоем в мочевыводящих путях.
Тубулопатии могут играть определенную роль в развитии мочекаменной болезни. Они представляют собой нарушение процессов реабсорбции в различных отделах нефроновых канальцев. Нарушения транспорта в канальцах, такие как аминокислотемия, галактоземия, оксалория, цистинория, фруктоземия, приводят к накоплению в почках веществ, которые способствуют образованию основного ядра мочекаменной болезни.
Различные факторы, как внешние, так и внутренние, могут играть определенную роль в образовании камней в сочетании с тубулопатиями. Среди внешних факторов необходимо учитывать особенности питания, погодные условия и окружающую среду. Например, употребление мясной пищи может способствовать окислению мочи, в то время как вегетарианская и молочная диета способствуют ее подщелачиванию. Некоторые продукты, в том числе консервированные и замороженные, а также дефицит витаминов А и С или избыток витамина d, могут способствовать образованию камней.
Высокие температуры, влажность и минерализация питьевой воды также могут влиять на образование камней в почках. Например, повышенное потоотделение и обезвоживание в жарком климате могут привести к увеличению концентрации солей в моче и способствовать их кристаллизации.
К внутренним факторам относятся нарушение оттока мочи, хронический воспалительный процесс в почках, повреждения мочевыделительной системы, инородные тела. Также провоцирующими факторами образования камней в почках могут быть заболевания, требующие длительного постельного режима.
Особую роль среди внутренних факторов, вызывающих образование камней в почках, играет чрезмерное функционирование первичной и вторичной паращитовидных желез – гиперпаратиреоидных желез. Гиперпаратиреоз из-за токсического воздействия на них приводит к дистрофии близлежащих трубочек нефрона, наряду с увеличением содержания нейтральных мукополисахаридов в крови и моче, которые впоследствии могут стать основой для образования конкрементов в мочевыделительной системе.

Процесс литогенеза9:
Литогенез относится к процессу образования камней или твердых отложений в организме. Эти камни могут образовываться в различных органах или структурных элементах организма, но наиболее распространенными типами являются камни в почках и желчном пузыре. Процесс литогенеза включает несколько этапов:
1. Перенасыщение составом: Это начальный этап, где концентрации определенных веществ в жидкостях (например, моча или желчь) превышают свой предел растворимости. Эти вещества могут включать минералы, соли и другие соединения.
2. Зарождение: Перенасыщенные жидкости создают среду, в которой молекулы могут собираться вместе и образовывать мелкие твердые частицы, называемые ядрами. Эти ядра могут служить отправной точкой для образования камней.
3. Кристаллизация: После образования ядер дополнительные молекулы в жидкости могут прикрепляться к этим ядрам, приводит к росту кристаллов. Конкретный тип образующихся кристаллов зависит от состава в жидкостях организма, составе образующих солей, а также состояния организма в конкретный момент.